Государственное казенное учреждение
                                     города Москвы "Социальное казначейство
                                     города Москвы"

Сведения о заявителе:
__________________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту), почтовый индекс:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Телефон домашний 8 (_______)_______________________________________________________
Телефон мобильный:     8 (_______) __________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность заявителя	серия		дата выдачи		
	номер		дата рождения		
	кем выдан		
	код подразделения ОВД		гражданство		
	место рождения		

ИНН _____________________________________________________________________________
СНИЛС ___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество супруга заявителя
__________________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту), почтовый индекс:
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность супруга заявителя	серия		дата выдачи		
	номер		дата рождения		
	кем выдан		
	код подразделения ОВД		гражданство		
	место рождения		

ИНН _____________________________________________________________________________
СНИЛС ___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество доверенного лица
__________________________________________________________________________________
Контактный телефон 8 (_______) ________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность доверенного лица	серия		дата выдачи		
	номер		дата рождения		
	кем выдан		
	код подразделения ОВД		гражданство		
	место рождения		

Данные документа, удостоверяющего личность доверенного лица, сверены.
__________________________________________________________________________________
    		       (подпись специалиста, осуществляющего прием запроса)

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу предоставить государственную услугу "Назначение ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка"
на ребенка (детей):

фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		

Сведения о составе семьи:
(указываются супруги и несовершеннолетние дети)

фамилия, имя, отчество супругов и детей	дата рождения	степень родства	отношение к работе, учебе (работает, не работает, обучается, другое)	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				

Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю.

Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:	
Наименование кредитной организации		
БИК кредитной организации		
ИНН кредитной организации		
КПП кредитной организации		
Номер счета заявителя		

Я проинформирован(а), что для учащихся 1-11 классов, обучающихся в образовательных организациях, подведомственных Департаменту образования и науки города Москвы, при назначении ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка предусмотрена мера социальной поддержки за счет средств бюджета города Москвы в виде бесплатного двухразового питания (завтрак, обед), предоставляемая после назначения ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в беззаявительном порядке (без необходимости подачи отдельного заявления), на период получения указанного ежемесячного пособия.
Обязуюсь сообщить обо всех изменениях в семье и (или) об увеличении уровня имущественной обеспеченности моего и членов моей семьи в срок не позднее 30 календарных дней со дня наступления соответствующего обстоятельства в ГКУ "Соцказначейство Москвы".
ГКУ "Соцказначейство Москвы" вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.

Дата "___" __________ 20__ г.    			Подпись заявителя ________________________

Запрос принят:
ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса
Подпись _____________________   	    ___________________________________________
                                           			(расшифровка подписи)

Дата "___" __________ 20__ г.